Loading...

กรุณารอสักครู่ระบบกำลังตรวจสอบข้อมูลของท่าน ...

แบบคำขออนุญาตเดินทาง เข้า - ออก พื้นที่จังหวัดชัยนาท

  • กรอกข้อมูล
  • ตรวจสอบ
  • เสร็จสิ้น

แบบคำขออนุญาตเดินทาง เข้า พื้นที่จังหวัดชัยนาท

มีความประสงค์ ขอเดินทางเข้าจังหวัดชัยนาท เดินทางมาจาก
ไปยัง
*(กรณีกรอกข้อมูลหมู่บ้านของตำบลในเมืองและตำบลวัดสิงห์ ให้เลือกเทศบาลฯ)*
ชัยนาท
ระบุเหตุผลความจำเป็นในการเดินทางเข้าพื้นที่จังหวัดชัยนาท
เอกสารแนบ
แบบประเมินความเสี่ยงตนเองต่อการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019
ประวัติความเสี่ยง ในช่วง 14 วัน ที่ผ่านมา
ใช่ (2) ระบุ :
ไม่แน่ใจ (1)
ไม่ใช่ (0)
ใช่ (2) ระบุ :
ไม่แน่ใจ (1)
ไม่ใช่ (0)
ใช่ (2)
ไม่แน่ใจ (1)
ไม่ใช่ (0)
ใช่ (2)
ไม่แน่ใจ (1)
ไม่ใช่ (0)
ไข้มากกว่า 37.5 °C
ไอ แห้งๆ
รู้สึกอ่อนเพลีย
มีน้ำมูก
เจ็บคอ
รู้สึกหายใจเร็ว หรือ หายใจลำบาก
จมูกไม่ได้กลิ่น
ลิ้นไม่รับรส
ระบุ :
ไม่มีอาการ
สรุปผลความเสี่ยง จากคะแนนรวม ข้อ 1-5

คะแนน = 0 ไม่พบความเสี่ยงใดๆ ดูแลสุขภาพตนเองตามปกติ คงมาตรการ D-M-H-T-T

คะแนน 1-5 ความเสี่ยงต่ำ เฝ้าระวังดูแลสุขภาพตนเอง 14 วัน มีอาการผิดปกติให้รีบปรึกษาแพทย์

คะแนน ≥ 6 ความเสี่ยงสูง ให้รีบพบแพทย์ เพื่อส่งตรวจหาเชื้อ ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) หากผลการตรวจ ให้ผลลบ ให้กักกันตัวเองต่อจนครบ 14 วัน

ในการทำแบบประเมินตนเอง โปรดให้ข้อมูลที่เป็นจริง และหากบุคคลใดแจ้งข้อความอันเป็นเท็จ แก่เจ้าพนักงาน ซึ่งอาจทำให้ผู้อื่นหรือประชาชนเสียหาย ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินหกเดือน หรือปรับไม่เกินหนึ่งพันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ ตามมาตรา ๑๓๗ แห่งประมวลกฎหมายอาญา


โดยข้าพเจ้ารับทราบและยินยอมปฏิบัติตามคำสั่งและประกาศของจังหวัดชัยนาท, พระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ.2558 , พระราชกำหนดการบริหารราชการในสถานการณ์ฉุกเฉิน พ.ศ.2548 และมาตรการในการควบคุมโรค COVID-19 อย่างเคร่งครัด และใช้แอพพลิเคชั่น หมอชนะ ตลอดการเดินทาง
test